Inschijfformulier 2013

INSCHIJFFORMULIER 2013

Rolstoelmeerdaagse Deurne

9 - 10 - 11 mei 2013

Velden met een ! zijn verplicht in te vullen

Naam ( ! )

Adres ( ! )

Postcode

Woonplaats

Telefoon nummer

Email Adres ( ! )

Geb datum

* Ik schrijf me in voor de dagelijkse afstand van:

* Ik schrijf me in voor een allin-arrangement.(85.-)

(een allin-arrangement is inclusief overnachten,ontbijt,lunchpakketten, en diners)

* Ik schrijf me in per dag. Kosten per dag bij voorinschrijving 10,00 euro (inclusief lunchpakket) en tijdens de dagen 12,50 euro!

Bij dagdeelname even aangeven welke dag(en) u wilt deelnemen:

* Wilt u op woensdag 8 mei komen overnachten:

* Heeft u ergens hulp bij nodig? en zo ja, waarbij?

* Persoonlijke Verzorging / Dieet : Eventuele opmerkingen of aanvullende gegevens (met betrekking tot uw hulpvraag/dieet) kunt u hieronder opgeven.

* Dieet: als u een speciaal dieet nodig heeft of bijv. vegetarisch bent, geeft het ons dan tijdig door aub. dan proberen we hier rekening mee te houden.

ALS U EEN HULPVRAAG HEEFT EN DEZE NIET INVULT VOORAFGAANDE AAN DE ROLSTOELMEERDAAGSE, KUNNEN WIJ U TIJDENS DE DAGEN NIET HELPEN. DIT IVM DE INZET VAN HET AANTAL HELPENDE

Wilt u een kopie van uw inschrijving ontvangen?

Gelieve de volgende captcha code in te geven.:

...

Klik hier als dit niet leesbaar is.